استروئیدهای خوراکی
استروئیدهای خوراکی که در اصطلاح رایج پزشکی ایران با نام «کورتونها» شناخته میشوند، آنالوگهای مصنوعی هورمون کورتیزول هستند که قویترین ابزار دارویی حال حاضر برای سرکوب سیستمیک التهاب و تعدیل پاسخهای ایمنی محسوب میشوند. برخلاف تصور عموم که این داروها را صرفاً مسکن میدانند، کورتونها با نفوذ مستقیم به هسته سلول و تغییر در رونویسی ژنها، تولید سیتوکینهای التهابی را در سطح مولکولی متوقف میکنند و از این رو در درمان طیف وسیعی از بیماریها، از حملات شدید آسم و آلرژی گرفته تا بیماریهای خودایمنی پیچیده مثل لوپوس و آرتریت روماتوئید، خط اول درمان هستند. با این حال، قدرت درمانی بالای این داروها با عوارض جانبی گستردهای همراه است که مدیریت آنها نیازمند دانش دقیق و رعایت پروتکلهای سختگیرانه پزشکی است؛ چرا که مصرف بیرویه یا قطع ناگهانی آنها میتواند منجر به نارسایی غدد فوق کلیوی و بحرانهای حاد پزشکی شود.
مکانیسم اثر و انواع رایج کورتونها در نظام دارویی ایران
درک مکانیسم اثر استروئیدهای خوراکی برای بیمار حیاتی است تا علت دستورات خاص پزشک را بداند. این داروها با تقلید از عملکرد کورتیزول طبیعی بدن (که توسط غدد آدرنال ترشح میشود)، پاسخ سیستم ایمنی را کاهش میدهند. در داروخانههای ایران، این داروها عمدتاً به دو دسته تقسیم میشوند: کورتونهای با اثر کوتاهمدت و متوسط مانند پردنیزولون (Prednisolone) که رایجترین فرم خوراکی است و معمولاً در دوزهای ۵ و ۵۰ میلیگرم تجویز میشود، و کورتونهای با اثر طولانی و قدرت بالا مانند دگزامتازون (Dexamethasone) و بتامتازون. تفاوت اصلی این دو گروه در مدت زمان ماندگاری در بدن و قدرت سرکوب محور هیپوتالاموس-هیپوفیز است. پزشک متخصص بر اساس شدت بیماری و نیاز به کنترل سریع یا طولانیمدت التهاب، نوع دارو را انتخاب میکند. نکته کلیدی اینجاست که قدرت ضدالتهابی دگزامتازون حدود ۶ تا ۷ برابر پردنیزولون است و به همین دلیل دوزهای آن بسیار پایینتر (در حد نیم میلیگرم) تنظیم میشود.
پردنیزولون (Prednisolone): استاندارد طلایی درمان ضدالتهابی
پردنیزولون پرمصرفترین کورتیکواستروئید خوراکی در ایران و خطکش سنجش قدرت سایر کورتونها است. این دارو در دسته «اثر متوسط» (Intermediate-acting) قرار میگیرد و نیمهعمر بیولوژیکی آن در بافتها بین ۱۸ تا ۳۶ ساعت است. در داروخانههای ایران، این دارو عمدتاً در دو دوز ۵ میلیگرم (برای درمان نگهدارنده و طولانیمدت) و ۵۰ میلیگرم (معروف به دوز تهاجمی برای سرکوب حاد) موجود است. ویژگی متمایز پردنیزولون، تعادل مناسب بین اثرات ضدالتهابی و عوارض احتباس آب و نمک است. این دارو به دلیل قابلیت تبدیل سریع و فراهمی زیستی بالا، انتخاب اول برای درمان طولانیمدت بیماریهایی نظیر آرتریت روماتوئید و آسم مزمن محسوب میشود. پزشکان معمولاً برای کاهش عوارض جانبی، این دارو را در رژیم «یک روز در میان» (Alternate Day Therapy) تجویز میکنند تا محور هیپوتالاموس-هیپوفیز فرصت بازیابی داشته باشد.
دگزامتازون (Dexamethasone): قدرت بالا با اثر طولانی
دگزامتازون یک کورتیکواستروئید فلوئورینه با قدرت بسیار بالا و اثر طولانیمدت (بیش از ۳۶ ساعت) است. قدرت ضدالتهابی این دارو حدود ۷ برابر پردنیزولون است (۰.۷۵ میلیگرم دگزامتازون معادل ۵ میلیگرم پردنیزولون است) و به همین دلیل در دوزهای بسیار پایین (قرصهای ۰.۵ میلیگرم) عرضه میشود. دگزامتازون تقریباً فاقد اثر مینرالوکورتیکوئیدی است، یعنی باعث احتباس نمک نمیشود، اما قویترین سرکوبکننده سیستم ایمنی و محور آدرنال است. کاربرد اصلی آن در شرایطی است که نیاز به کاهش سریع ادم (تورم) وجود دارد، به ویژه در «ادم مغزی» ناشی از تومورها یا تروما. هشدار حیاتی درباره دگزامتازون در ایران، سوءمصرف آن به عنوان داروی چاقکننده است؛ این “چاقی” در واقع ادم شدید و تجمع بیمارگونه آب و چربی است که میتواند منجر به تخریب غیرقابل بازگشت مفصل لگن (AVN) و دیابت شدید شود.
هیدروکورتیزون (Hydrocortisone): شبیهترین فرم به کورتیزول طبیعی
هیدروکورتیزون کوتاهاثرترین استروئید خوراکی است (نیمهعمر ۸ تا ۱۲ ساعت) و ساختار شیمیایی آن دقیقاً مشابه کورتیزولی است که بدن انسان میسازد. برخلاف سایر کورتونها که صرفاً برای سرکوب التهاب استفاده میشوند، کاربرد اصلی قرصهای ۱۰ میلیگرمی هیدروکورتیزون در «درمان جایگزینی» (Replacement Therapy) است. یعنی برای بیمارانی تجویز میشود که غدد فوق کلیوی آنها به دلیل بیماری آدیسون یا جراحی، قادر به تولید کورتیزول نیست. این دارو اثر مینرالوکورتیکوئیدی بالایی دارد (باعث جذب آب و نمک میشود)، بنابراین برای درمان طولانیمدت بیماریهای التهابی (مثل روماتیسم) گزینه مناسبی نیست، زیرا دوزهای بالای مورد نیاز برای کنترل التهاب، باعث فشار خون شدید و ادم در بیمار خواهد شد.
متیلپردنیزولون (Methylprednisolone): گزینه خالصتر برای بیماران قلبی
متیلپردنیزولون (که در ایران با نام تجاری “مدرو ل” نیز شناخته میشود) از نظر ساختاری بسیار شبیه به پردنیزولون است اما با یک تفاوت کلیدی: خاصیت احتباس آب و نمک در آن کمتر است. قرصهای ۴ و ۱۶ میلیگرمی این دارو معمولاً برای بیمارانی ترجیح داده میشود که همزمان از نارسایی قلبی یا فشار خون بالا رنج میبرند و حساسیت بالایی به تجمع مایعات دارند. همچنین، از آنجا که این دارو نیاز کمتری به متابولیسم کبدی برای فعال شدن دارد، در بیمارانی که دچار اختلالات کبدی هستند، نسبت به پردنیزولون ارجحیت دارد. قدرت ضدالتهابی ۴ میلیگرم متیلپردنیزولون دقیقاً معادل ۵ میلیگرم پردنیزولون است.
بتامتازون (Betamethasone): ایزومر دگزامتازون
بتامتازون از نظر فارماکولوژیک دوقلوی دگزامتازون است و همانند آن، اثری طولانی و قدرتی بسیار بالا دارد. این دارو در فرم خوراکی (قرص ۰.۵ میلیگرم) کاربردهای مشابهی با دگزامتازون دارد اما نفوذپذیری بافتی متفاوتی نشان میدهد. یکی از کاربردهای اختصاصی (البته بیشتر در فرم تزریقی) آن، بلوغ ریه جنین در زایمانهای زودرس است. در مصرف خوراکی، به دلیل نیمهعمر بیولوژیکی بسیار طولانی، تجویز آن به صورت تک دوز روزانه کفایت میکند. همانند دگزامتازون، مصرف طولانیمدت آن به شدت بر تراکم استخوان اثر منفی میگذارد و ریسک پوکی استخوان در مصرفکنندگان این دارو بالاتر از مصرفکنندگان پردنیزولون یا هیدروکورتیزون است.
دفلازاکورت (Deflazacort): نسل جدید با عوارض متابولیک کمتر
دفلازاکورت یکی از مشتقات جدیدتر کورتیکواستروئیدهاست که اگرچه در داروخانههای ایران کمتر از موارد بالا یافت میشود، اما به دلیل پروفایل عوارض خاصش اهمیت دارد. مطالعات نشان دادهاند که دفلازاکورت تأثیر کمتری بر متابولیسم گلوکز (قند خون) و تراکم استخوان دارد. به همین دلیل، این دارو اغلب برای کودکانی که نیاز به درمان طولانیمدت دارند (مانند دیستروفی عضلانی دوشن) یا بیماران دیابتی که کنترل قند خون با پردنیزولون برایشان دشوار است، به عنوان یک گزینه جایگزین (و اغلب گرانتر) تجویز میشود. قدرت ضدالتهابی ۶ میلیگرم دفلازاکورت تقریباً معادل ۵ میلیگرم پردنیزولون است.
پروتکل زمانبندی مصرف: همگامسازی با ریتم شبانهروزی بدن
یکی از مهمترین اصول در مصرف استروئیدهای خوراکی، رعایت «زمان طلایی مصرف» است. بدن انسان به طور طبیعی بیشترین میزان کورتیزول را در ساعات اولیه صبح (بین ساعت ۶ تا ۸ صبح) ترشح میکند. برای کاهش تداخل دارو با چرخه طبیعی هورمونی بدن و پیشگیری از سرکوب شدید غدد فوق کلیوی، تمام دوز تجویزی روزانه باید به صورت یکجا و صبحها بعد از صبحانه مصرف شود، مگر اینکه پزشک معالج به دلیل شرایط خاص بیماری (مانند دردهای شدید شبانه در روماتیسم) دستور دیگری داده باشد. مصرف کورتون در ساعات عصر یا شب، ریتم خواب را مختل کرده و ریسک بیخوابی و اختلالات خلقی را به شدت افزایش میدهد. این استراتژی که به آن «کرونوتراپی» (Chronotherapy) میگویند، عوارض جانبی دارو را به حداقل میرساند.
مدیریت عوارض متابولیک و ظاهری: از «صورت ماه» تا افزایش قند خون
مصرف طولانیمدت استروئیدهای خوراکی (بیش از ۳ هفته) تغییرات متابولیک آشکاری ایجاد میکند. شایعترین عارضه ظاهری، بازتوزیع چربیهای بدن است که منجر به گرد شدن صورت (Moon Face)، تجمع چربی در پشت گردن (قوز بوفالو) و چاقی شکمی میشود. همزمان، این داروها مقاومت به انسولین را افزایش میدهند که میتواند منجر به «دیابت استروئیدی» شود یا کنترل قند را در بیماران دیابتی دشوار کند. بیماران باید بدانند که این تغییرات با اصلاح رژیم غذایی و کاهش کالری دریافتی قابل کنترل هستند. افزایش اشتها که از عوارض اولیه است، نباید منجر به پرخوری شود. پایش منظم قند خون ناشتا و دو ساعت بعد از غذا برای تمام بیمارانی که تحت درمان طولانیمدت هستند، الزامی است.
استراتژی حفاظت از استخوان: پیشگیری از پوکی استخوان خاموش
جدیترین عارضه خاموش کورتونها، تاثیر مخرب آنها بر بافت استخوانی است. استروئیدها جذب کلسیم را از روده کاهش داده و دفع آن را از کلیه افزایش میدهند، همزمان فعالیت سلولهای استخوانساز را سرکوب میکنند. این فرآیند میتواند در عرض چند ماه منجر به پوکی استخوان و شکستگیهای خودبخودی شود. برای مقابله با این تهدید، تمام بیمارانی که قرار است بیش از سه ماه کورتون مصرف کنند، باید تحت نظر پزشک مکملهای کلسیم و ویتامین D مصرف کنند. در موارد پرخطر و سنین بالا، انجام تست سنجش تراکم استخوان (Densitometry) و شروع همزمان داروهای بیسفسفونات (مانند آلندرونیت) برای حفاظت از بافت استخوان ضروری است. این یک اقدام پیشگیرانه استاندارد است و نباید نادیده گرفته شود.
تداخلات دارویی و هشدارهای گوارشی
استروئیدهای خوراکی لایه محافظ معده را نازک میکنند و خطر زخمهای گوارشی و خونریزی معده را افزایش میدهند. این خطر زمانی که کورتون همزمان با داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی (مانند پروفن، ناپروکسن یا دیکلوفناک) مصرف شود، تا ۴ برابر افزایش مییابد. بنابراین، بیماران باید از مصرف خودسرانه مسکنها در طول دوره درمان با کورتون اکیداً خودداری کنند. در صورت بروز سوزش سر دل یا درد معده، پزشک ممکن است داروهای محافظ معده (مانند پنتوپرازول یا فاموتیدین) را تجویز کند. همچنین، کورتونها میتوانند باعث احتباس آب و نمک و در نتیجه افزایش فشار خون شوند؛ لذا محدودیت شدید مصرف نمک در رژیم غذایی این بیماران یک توصیه نیست، بلکه یک دستور درمانی است.
قانون حیاتی قطع دارو: خطر نارسایی آدرنال
مهمترین هشدار در مصرف استروئیدهای خوراکی این است: هرگز دارو را به طور ناگهانی قطع نکنید. مصرف طولانیمدت کورتون باعث میشود غدد فوق کلیوی بدن تنبل شده و تولید کورتیزول طبیعی را متوقف کنند. قطع ناگهانی دارو بدن را در وضعیت فقدان کورتیزول قرار میدهد که به آن «بحران آدرنال» میگویند و با علائمی مثل افت شدید فشار خون، ضعف شدید، تهوع و حتی کما همراه است که یک اورژانس پزشکی محسوب میشود. قطع دارو باید به صورت تدریجی (Tapering) و طبق برنامه دقیق روزانه یا هفتگی که پزشک تنظیم میکند انجام شود تا غدد بدن فرصت بازیابی عملکرد خود را داشته باشند. حتی پس از قطع کامل دارو، تا یک سال در شرایط استرس شدید (مثل جراحی یا تصادف) باید پزشک را از سابقه مصرف کورتون مطلع کنید، زیرا ممکن است نیاز به دریافت دوز یادآور داشته باشید.
